Síncope repetida em uma mulher sem doença cardíaca conhecida

por Kate Kneisel, escritora colaboradora, MedPage Today 26 de maio de 2023

Por que uma mulher saudável de quase 60 anos teve episódios repetidos de desmaios e tonturas nas últimas semanas?

A mulher apresentou-se ao departamento de emergência imediatamente após um desses episódios, relatou Mazen M. Kawji, MD, do OSF Cardiovascular Institute em Peoria, Illinois. É importante ressaltar que esses ataques ocorreram quando o paciente estava inativo, observou ela no JAMA Cardiology.

O paciente não apresentava nenhum outro sintoma cardíaco, como palpitações, dor torácica ou dispnéia. Ela estava em excelente estado de saúde e não estava tomando nenhum medicamento. Sua história familiar não incluía sintomas semelhantes ou mortes súbitas.

O exame físico não revelou achados incomuns e seus sinais vitais eram normais. Os médicos realizaram um ECG, que inicialmente mostrou resultados normais; entretanto, achados de telemetria revelaram contrações ventriculares prematuras (CVPs).

Pouco tempo depois, o telémetro registrou dois episódios de taquicardia ventricular polimórfica rápida (TVP) com cerca de 30 minutos de intervalo. Cada um durou menos de 4 segundos.

Os médicos solicitaram outro ECG, que confirmou que o paciente estava apresentando PVCs. Os resultados dos exames laboratoriais foram todos normais, incluindo os níveis séricos de potássio, magnésio e três níveis seriados de troponina do paciente. Um ecocardiograma revelou função sistólica ventricular esquerda normal, sem evidência de motilidade anormal da parede ou anormalidades valvares.

A angiografia coronária revelou uma estenose de 50% da artéria circunflexa esquerda do paciente. A razão instantânea livre de onda através da estenose foi de 1,0.

Determinou-se que a PVT do paciente foi desencadeada por uma contração ventricular prematura de acoplamento curto que era idêntica em morfologia e intervalo de acoplamento ao PVC ocorrendo alguns batimentos antes.

Pacientes cujos corações são estruturalmente normais podem desenvolver TVP e fibrilação ventricular após experimentar PVCs com intervalos curtos de acoplamento, o que os coloca em risco de desenvolver síncope e parada cardíaca súbita, escreveu Kawji.

Nem a síndrome de Brugada nem o espasmo coronário foram possíveis causas dos sintomas do paciente, observou Kawji - o primeiro porque o intervalo QT do paciente era normal e o ECG não mostrava uma elevação do segmento ST em V1 a V2, e o último porque o séries de PVT não foram precedidas por elevação do segmento ST. Assim, não houve necessidade de testes provocativos de drogas neste paciente, explicou Kawji.

A implantação de um desfibrilador foi necessária para reduzir o risco de morte súbita cardíaca do paciente, disse Kawji, acrescentando que a ablação por PVC tem valor potencial como tratamento complementar.

Após a colocação de um cardioversor/desfibrilador, o paciente iniciou verapamil para suprimir PVCs. Embora a ablação fosse considerada uma opção em caso de recorrência de arritmias, a paciente teve apenas um único episódio de taquicardia ventricular não sustentada cerca de 3 meses após sua avaliação inicial, que transcorreu sem a necessidade de choque. Nenhum outro episódio ocorreu durante os 5 anos seguintes de acompanhamento.

Discussão

Kawji explicou que os resultados do ECG em série mostraram "ritmo sinusal normal com um eixo normal, arritmia sinusal, anormalidade inespecífica da onda P e pequenas alterações inespecíficas da onda T".

As PVCs eram uniformes e ocorriam frequentemente, observou ele, com morfologia de bloqueio de ramo direito e eixo superior direito. Os PVCs foram seguidos por ondas P retrógradas. "Os PVCs são sobrepostos nas ondas T, principalmente na derivação aVF (os PVCs começam após o pico da onda T), consistente com o fenômeno R-on-T, com um curto intervalo de acoplamento de aproximadamente 330 milissegundos", Kawji escreveu.

A observação de arritmias ventriculares malignas devido ao fenômeno R-on-T foi relatada pela primeira vez em 1948, e novamente no ano seguinte, em um relato de 17 pacientes nos quais as ondas R foram observadas nas ondas T dos complexos antecedentes. Vários desses pacientes morreram repentinamente, observou Kawji. Mais ou menos na mesma época, houve dois casos adicionais de ataques de Adams-Stokes relacionados à fibrilação ventricular em pacientes cuja função cardíaca parecia normal.